ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24769

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --อบรมการช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิด มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 02-05-2560 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 09-05-2560 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสมถวิล ทาหอม 2. นางเดือนฉาย รัตโนสถ 3. นางสุกันยา คงสวัสดิ์

4. นางนันทวัน ธาตุทองเหลือง 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน