ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24772

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อำเภอสัตหีบ

เพื่อ --ออกหน่วยตรวจสุขภาพ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 02-05-2560 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 04-05-2560 เวลา 11.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเพชรา คำแย้ม 2. นส นันทิยา ใหญ่ยงค์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน