ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24779

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ไปเอาน้ำมันเชื้อเพลิง ที่ปั้ม ปตท

เพื่อ --ใช้เติมเครื่องปั่นไฟของโรงพยาบาล เพื่อรองรับหากมีไฟดับ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 04-05-2560 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 05-05-2560 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิสิษฐ์ พานิขสุโข 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน