ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24820

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม5เขาบายศรี ชมรมเกษตรกร

เพื่อ --เจาะเลือดคัดกรองสารเคมี มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 19-05-2560 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 24-05-2560 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. วาสนา คำแก้ว 3. วรรณนลิน นิลรัตน์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน