ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24826

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เขตอำเภอสัตหีบ

เพื่อ --จัดซื้อพัสดุ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 23-05-2560 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 24-05-2560 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.ธนสร ดิษเจริญ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน