ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24852

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลสมเด็จ ณ ศรีราชา

เพื่อ --ตรวจเยี่ยมมาตรฐานวิชาชีพด้านการพยาบาล มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 31-05-2560 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 13-06-2560 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน