ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24881

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.3

เพื่อ --ไปตามญาติ+เยี่ยมผู้ป่วย มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 09-06-2560 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 09-06-2560 เวลา 10.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วันเพ็ญ เอี่ยมละมัย 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน