ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24902

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนเขาบายศรี

เพื่อ --ตรวจสุขภาพนักเรียน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 19-06-2560 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 20-06-2560 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวรรณลิน นิลรัตน์ 2. นางวาสนา คำแก้ว 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน