ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24928

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ค่ายนวมิน

เพื่อ --แข่งขัน EMS rally มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 26-06-2560 เวลา 05.30 ถึงวันที่ 27-06-2560 เวลา 20.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.ชยานันท์ 2. วรรณี 3. ดวงฤดี

4. ศิขรินทร์ 5. จริญญา

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน