ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24935

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) กม.1 และ พื้นที่สัตหีบ

เพื่อ --พาแพทย์ฝึกหัดออกชุมชน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 28-06-2560 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 03-07-2560 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางพิมลพร คดีธรรม 2. นสพ.จากสมเด็จณศรีราชา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน