ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24951

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ชมรมผู้สูงอายุพลูตาหลวง อบต.พลูตาหลวง

เพื่อ --ร่วมกิจกรรมผู้สูงอายุ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 04-07-2560 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 05-07-2560 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. แพทย์extern 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน