ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25003

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดสัตหีบ

เพื่อ -- มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 24-07-2560 เวลา 14.30 ถึงวันที่ 25-07-2560 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ผู้อำนวยการ 2. นายชาติชาย ธรรมเกษร 3. นางทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน