ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25013

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ไปร้าน แอเรีย10 ไป กม.1

เพื่อ --ไปซื้อของ วัสดุช่าง ไปซ่อมงาน กม.1 มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 26-07-2560 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 27-07-2560 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิสิษฐ์ พานิขสุโข 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน