ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25036

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมแอมบาสเดอร์ จอมเทียน

เพื่อ --จัดนิทรรศการประกวดวิชาการเขต(ขอชัยพรขับเพราะเป้นคนต้องนำเสนองานด้วย) มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 08-08-2560 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 09-08-2560 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. วราภรณ์ วรรณวิสิทธิ์ 3. ภูมืพัฒน์ แก้วแหวน

4. จิตสุภา 5. ฝน

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน