ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25043

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมแอมบาสเดอร์ซิตี้ จอมเทียน อำเภอสัตหีบ จังหวัดชลบุรี

เพื่อ --ไปร่วมประชุมวิชาการสาธารณสุข เขตสุขภาพที่ 6 มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 08-08-2560 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 11-08-2560 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ผอ.สุกิจ พึ่งเกศสุนทร 2. คุณพิมลพร คดีธรรม 3. รอรายชื่อ

4. รอรายชื่อ 5. รอรายชื่อ

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน