ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25045

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.โค้งวันเพ็ญ อ.สัตหีบ จ.ชลบุรี

เพื่อ --ตรวจประเมิน รพ.สต.อนามัยแม่และเด็ก มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 08-08-2560 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 09-08-2560 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 2. นางอรุณ ดีล้อม 3. นางศรีประไพ โพธินิล

4. นางนางบุษบา กันแก้ว 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน