ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25051

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สวนกรมหลวงชุมพร กองทัพเรือ (หนองตะเคียน)

เพื่อ --พิธีถวายเครื่องราชสักการะ จุดเทียนถวายพระพรชัยมงคล มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 10-08-2560 เวลา 17.00 ถึงวันที่ 12-08-2560 เวลา 20.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน