ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25064

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมโกลเด้นซิตี้ระยอง

เพื่อ --ประชุม สิ่งแวดล้อมฯ (ขอรถสี่ประตู ขับไปเอง) มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 17-08-2560 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 18-08-2560 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางพิมลพร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน