ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25076

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สมิติเวช ศรีราชา

เพื่อ --ประชุมวิชาการ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 21-08-2560 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 24-08-2560 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเพชรา คำแย้ม 2. นางสมถวิล ทาหอม 3. ร.ต.อ.หญิงมยุรี บูรณะโอสถ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน