ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25085

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู8 หนองหญ้าน้อย วัดทุงโปรง

เพื่อ --คัดกรองเบาหวานความดันในชุมชน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 24-08-2560 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 30-08-2560 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. บัวแก้ว แต่งแดน 3. สุชารี ยมกาล

4. วาสนา คำแก้ว 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน