ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25091

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สวนป่าสิริเจริญวรรษ ใกล้เขาชีโอน

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาลถวายความปลอดภัย มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 25-08-2560 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 27-08-2560 เวลา 21.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.อภิญญา 2. จริญญา 3. เฉลิมศรี

4. อุษณีย์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน