ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25093

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลบางละมุง อ.บางละมุง จ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุม OSCC มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 25-08-2560 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 30-08-2560 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา 2. วันเพ็ญ เอี่ยมละมัย 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน