ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25097

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านเขาบายศรี

เพื่อ --ออกหน่วยทันตกรรม(เก็บเครื่องมือกลับ) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 28-08-2560 เวลา 10.30 ถึงวันที่ 29-08-2560 เวลา 11.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน