ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25103

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) บ้านสงเคราะห์คนไร้ที่พึ่ง บางละมุง

เพื่อ --ส่งผู้ป่วย มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 31-08-2560 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 01-09-2560 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อิงอร แก้วแหวน 2. จนท.อบต.2คน 3. ผู้ป่วย 1คน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน