ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25120

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.เลิศปัญญา

เพื่อ --ขนเครื่องมือทันตกรรมไปติดตั้ง รับส่งของที่ ซับพลาย ทิ้งขยะ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 07-09-2560 เวลา 08.20 ถึงวันที่ 08-09-2560 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ปิยมาศ จรัญญา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน