ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25134

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมสตาร์ จ.ระยอง

เพื่อ --ประชุมเครือข่ายคลีนิคโรคหืด มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 12-09-2560 เวลา 7.15 ถึงวันที่ 19-00-0000 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.ชลัช นีรพัฒนกุล 2. นาง น้ำผึ้ง ขำสม 3. นาง วิชา มาลา

4. นางสุภนิต นุ่นสวัสดิ์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน