ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25138

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ไปออกหน่วยร่วมกับ อบจ.ที่วัดช่องแสมสาร ขอเป็นรถ ambulance 1 คัน

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 13-09-2560 เวลา 08:00 ถึงวันที่ 15-09-2560 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อารี จำปา 2. จนท. ห้องยา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน