ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25141

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานหลักประกันสุขภาพเขต 6 ระยอง อ.เมือง จ.ระยอง

เพื่อ --ร่วมประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการผู้ป่วยโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 14-09-2560 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 15-09-2560 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน