ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25152

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --ตรวจตา ทารก มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 17-09-2560 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 18-09-2560 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุพรกรัณย์ ทิตสุขแสงรักษ์ 2. บุญรักษา 3. กงตา

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน