ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25165

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สวนนงนุช

เพื่อ --ร่วมประชุมวิชาการ มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 20-09-2560 เวลา 17.00 ถึงวันที่ 21-09-2560 เวลา 21.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ชาติชาย ธรรมเกษร 2. หทัยรัตน์ บำรุงพงษ์ 3. จุรีรัตน์ คงวิจิตร

4. ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด 5. ฤทัยรัตน์ บำรุงพงษ์

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน