ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25221

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดสัตหีบ

เพื่อ --ขนเตียงสนามและอุปกรณ์การปฐมพยาบาล ( เตียงสนาม5เตียง+โต๊ะพับสีขาว2ตัว+รถเข็นนั่ง10คัน )กลับโรงพยาบาล มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 25-10-2560 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 27-10-2560 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา ***รอที่วัดค่ะ *** 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน