เลขที่ขอ
25222
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
วัดสัตหีบ ( ถ้าเสร็จพิธีการพี่กลั่นจะโทร.ตามรถไปขนของค่ะ )
เพื่อ
--ขนเตียงสนามและอุปกรณ์การปฐมพยาบาล ( เตียงสนาม5เตียง+โต๊ะพับสีขาว2ตัว+รถเข็นนั่ง10คัน )กลับโรงพยาบาล
มีคนนั่ง
1
คน
ในวันที่
ี่
25-10-2560
เวลา
22.00
ถึงวันที่
26-10-2560
เวลา
23.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
คุณจริญญาจะโทร.ตามค่ะ 2.
3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
