ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25230

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หนองตะเคียน-Ambulance

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล งานลอยกระทง มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 01-11-2560 เวลา 17.30 ถึงวันที่ 03-11-2560 เวลา 24.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา 2. ธัญรัศม์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน