ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25235

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) PCUตำบลสัตหีบและบ้านผู้ป่วย ม.5ตำบลสัตหีบ ป่ายุบซอย19

เพื่อ --เยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 02-11-2560 เวลา 14.30 ถึงวันที่ 02-11-2560 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. นพ.อภิญญา 3. พิมลพร

4. วีรณา 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน