ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25249

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมงานวัณโรค มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 06-11-2560 เวลา 07.40 ถึงวันที่ 08-11-2560 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางกาญจนา ศาลาน้อย 2. นาง พิมพิกา ศิริสาคร 3. น.ส.อัจฉรา ศรีเพริศ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน