ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25275

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ตึกคอม พัทยา

เพื่อ --เป็นรับเครื่องคอมพิวเตอร์ที่ส่งซ่อมกลับมา มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 16-11-2560 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 17-11-2560 เวลา 1200

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.ธนสร ดิษเจริญ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน