ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25293

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร้านกิตติพานิช กม.6

เพื่อ --ไปซื้อของ วัสดุช่าง มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 23-11-2560 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 24-11-2560 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิสิษฐ์ พานิขสุโข 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน