ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25307

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.4 พลูตาหลวง

เพื่อ --พานิสิตแพทย์ออกชุมชน (ขอรถตู้ 2 คัน) มีคนนั่ง 20 คน

ในวันที่ี่ 28-11-2560 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 01-12-2560 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นิสิตแพทย์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน