ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25313

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เยี่ยมบ้าน HHC ,ม1,2,5,6,7

เพื่อ --เพื่อเยี่ยมบ้าน HHC มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 29-11-2560 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 04-12-2560 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางขนิษฐา สิงหวงษ์ 2. นางเดือนนภา อินยิ้ม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน