ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25329

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนพลูตาหลวงวิทยา

เพื่อ --ขนอุปกรณ์การปฐมพยาบาลไปไว้ที่รร.พลูตาหลวงวิทยา( เตียงสนาม+รถนั่ง+กล่องยา+กล่องปฐมพยาบาล) มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 07-12-2560 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 08-12-2560 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. เปล2คน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน