ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25331

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนพลูตาหลวงวิทยา

เพื่อ --ขนอุปกรณ์ปฐมพยาบาล+เตียงสนาม5เตียง+รถนั่ง2คัน ที่โรงเรียนพลูตาหลวงวิทยากลับโรงพยาบาล มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 07-12-2560 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 10-12-2560 เวลา 10.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นรินทร์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน