ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25332

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เขาชีจรรย์

เพื่อ --ออกหน่วยรับเสด็จองค์ภา ambulance 4 มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 07-12-2560 เวลา 04.00 ถึงวันที่ 10-12-2560 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.อภิญญา 2. นางธัญรัศม์ ปานแดง 3. นางลักขณา

4. นายศิขรินทร์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน