ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25342

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง

เพื่อ --ct whole abd มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 13-12-2560 เวลา 01.30 ถึงวันที่ 13-12-2560 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางกิมซ่วน ประดิษฐ์ 2. นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน