ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25380

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม1-8 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --เยียมหลังคลอด มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 25-12-2560 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 28-12-2560 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศรีประไพ โพธินิล 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน