ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25381

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม1-8 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --คััดกรองเบาหวาน ติดตามเยี่ยมวัณโรคจิตเวช มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 25-12-2560 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 29-12-2560 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. วาสนา คำแก้ว 3. สุชารี ยมกาล

4. บัวแก้ว แต่งแดน 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน