ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25390

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม3พลูตาหลวง

เพื่อ --คัดกรองเบาหวาน ความดัน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 29-12-2560 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 03-01-2561 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุชารี ยมกาล 2. วรรณนลิน นิลรัตน์ 3. บัวแก้ว แต่งแดน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน