ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25404

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อำเภอสัตหีบ

เพื่อ --ประชุมยาเสพติด มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 04-01-2561 เวลา 12.30 ถึงวันที่ 04-01-2561 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อิงอร แก้วแหวน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน