ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25408

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมบางแสนเฮอริเทจ(ส่ง) ไปรับวันที่10มคเวลา15.00น

เพื่อ --ประชุมมาตรฐานบริการสุขภาพ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 05-01-2561 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 09-01-2561 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. นเรศ ผ่องผิวเผือก 3. วรรณี กระจ่างโยธิน

4. ขับเองวันที่9-11มค 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน