ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25414

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนพลูตาหลวงวิทยา

เพื่อ --จัดกิจกรรมโครงการป้องกันการตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควร มีคนนั่ง 20 คน

ในวันที่ี่ 08-01-2561 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 18-01-2561 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. ผอ.ชีวิน ประพันธ์ 3. วรรณนลิน นิลรัตน์

4. นิสิตแพทย์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน