เลขที่ขอ
25424
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
โรงเรียนบ้านขลอด
เพื่อ
--ออกหน่วย อบจ.เคลื่อนที่(ขอเป็นรถกระบะ 4 ที่นั่ง : มีเครื่องมือทางทันตกรรมไปด้วย
มีคนนั่ง
3
คน
ในวันที่
ี่
15-01-2561
เวลา
08.00
ถึงวันที่
17-01-2561
เวลา
11.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
ทพญ.สุพิฌาย์ ตั้งพิบูลธรรม 2.
ทพญ.สกรรัตน์ มะลิมาตย์ 3.
นางสาวฉัตรชนก สาระพากร
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
